Les incidents graves liés aux sondes nasogastriques (Never Events) continuent d'augmenter

https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/12/Provisional-publication-NE-1-April-31-October-2021.pdf

Les incidents impliquant l'utilisation d'une sonde nasogastrique mal placée sont considérés comme des événements sans lendemain par le NHS Improved en Angleterre [pour plus d'informations sur les événements sans lendemain, suivez ce lien] . https://youtu.be/YC7heoFis1k

En réponse, de nombreuses personnes ont proposé que la crise aiguë des premières vagues de Covid 19, qui a entraîné une utilisation accrue des NGT, en soit la cause, exacerbée par des contrôles effectués en EPI complet.

Les chiffres de 2020-2021 pour les événements jamais survenus dans le cadre de l'initiative NGT étaient les plus élevés depuis cinq ans ; cependant, les chiffres de 2021-2022 montrent actuellement un taux d'exécution encore plus élevé sur la base des rapports jusqu'en octobre 2021 (36 prévus contre 34 au total en 2020-2021).

L'utilisation d'une sonde nasogastrique mal placée est le troisième événement jamais signalé cette année, après la chirurgie à mauvais endroit (110), la rétention d'un corps étranger après la procédure (59) et le mauvais implant/la mauvaise prothèse (33).

Les 21 événements jamais survenus liés à l'utilisation d'une sonde nasogastrique se sont produits dans 18 fiducies différentes du NHS.

Il existe de multiples causes potentielles à l'augmentation du nombre d'événements jamais survenus avec une sonde nasogastrique l'année dernière. Par exemple, il y a eu une utilisation accrue des NGT dans le cadre du traitement des patients Covid 19 et la nécessité d'administrer la nutrition, l'hydratation et les médicaments à ces patients en position couchée ou sur le dos.  

Le récent rapport du NHS Improvement, Healthcare Services Investigation Branch (décembre 2020) identifie une myriade de risques associés aux méthodes actuelles de confirmation des placements. Parmi ceux-ci figurent ;

"...tant les tests de pH que l'utilisation des rayons X sont sujets à des erreurs..."

"...l'utilisation de bandelettes de test de pH est potentiellement peu fiable et sa complexité sous-estimée..."

"L'enquête a également mis en évidence des préoccupations concernant la fiabilité et la facilité d'utilisation des bandes de pH."

"L'environnement dans lequel les bandelettes de test de pH sont interprétées peut augmenter le risque d'erreur."

"...les causes comprenaient une mauvaise interprétation de la mesure du pH de l'aspirat gastrique, l'utilisation de méthodes de contrôle dépassées l'utilisation de méthodes de contrôle dépassées..."

La ou les causes sous-jacentes de l'augmentation des événements jamais survenus avec une sonde nasogastrique au cours des deux dernières années ne sont pas claires, et la réponse peut être complexe. Cependant, un facteur contributif important semble être les limites des méthodes de confirmation de la pose de la sonde nasogastrique actuellement largement utilisées, qui sont restées inchangées pendant de nombreuses années malgré leurs défauts bien connus.

Veuillez nous contacter pour savoir comment NGPOD élimine ou réduit les risques associés à la confirmation de la pose d'une sonde nasogastrique.

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