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Un pompier à la retraite est décédé après avoir mal placé sa sonde nasogastrique
Un pompier à la retraite est décédé après avoir mal placé sa sonde nasogastrique
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La BBC a rapporté un cas tragique où, une fois de plus, une sonde nasogastrique mal placée a été identifiée à tort comme se trouvant dans l'estomac d'un patient et où l'alimentation a été administrée par cette sonde, ce qui a entraîné le décès du patient. https://www.bbc.co.uk/news/articles/cjeengr477xo
![Terry Butler, 83 ans, de Wigan](https://cdn.prod.website-files.com/60ae09f60d1a23494f035bf9/666699095d421da15758f2bf_firefighter.jpg%20(4)%20(1).jpg)
![Terry Butler, 83 ans, de Wigan](https://cdn.prod.website-files.com/60ae09f60d1a23494f035bf9/6666ce7464715c99c890e4d2_Firefighter-Mobile.jpg.jpg)
Le 27 décembre dernier, un arrière-grand-père a été admis à l'hôpital Royal Albert Edward de Wigan pour une infection qui lui a brisé le cœur. Des scanners cérébraux ont ensuite révélé qu'il avait été victime d'un accident vasculaire cérébral mineur. Le Dr Habib Rehman, consultant à l'hôpital, a noté que le patient avait du mal à manger et à boire après son admission.
Le 17 janvier, une sonde nasogastrique a été insérée pour administrer des médicaments, de la nourriture et des liquides. Cette sonde, censée aller du nez à l'estomac, s'est malheureusement retrouvée dans le poumon gauche de M. Butler. Une radiographie a été effectuée pour vérifier l'emplacement de la sonde, mais un jeune médecin, non formé à cette procédure, a mal interprété l'image.
Sur une période de 15 minutes, 150 à 200 millilitres de liquide ont été pompés dans les poumons du patient, provoquant chez lui des douleurs thoraciques. Le Dr Rehman a confirmé qu'une telle erreur de positionnement est classée par le NHS comme un "never event", ce qui signifie qu'elle ne devrait jamais se produire.
Le responsable de la gouvernance de l'hôpital a révélé que le médecin concerné n'avait pas reçu de formation pour confirmer la mise en place de la sonde nasogastrique et qu'il n'était pas au courant de la formation disponible. L'enquête a mis en évidence des lacunes importantes en matière de formation et de vérification des procédures, mais Mme Heath n'a pas fourni d'informations sur les mesures disciplinaires prises à l'encontre du médecin.
Cet incident tragique souligne la nécessité d'améliorer la technologie utilisée pour déterminer la position correcte d'une sonde nasogastrique, ainsi que la nécessité d'une formation complète et d'un respect strict des procédures afin d'éviter des erreurs aussi dévastatrices dans les établissements de soins de santé.
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