Les événements jamais vécus liés au mauvais positionnement de la sonde nasogastrique sont en augmentation : De combien, et pourquoi ?

29 événements jamais survenus avec des tubes NG dans 24 Trusts

À trois mois de l'année de déclaration, ce chiffre est déjà supérieur à celui de trois des quatre années précédentes. Si la tendance se poursuit, elle aboutira à un total final de 37 événements jamais survenus dans les NGT en 2020-2021.

L'utilisation d'une sonde gastrique mal placée est le troisième événement jamais signalé jusqu'à présent cette année, après la chirurgie à mauvais endroit (131) et la rétention d'un corps étranger après la procédure (70).

Les 29 rapports d'événements sans précédent liés à la sonde nasogastrique signalés à ce jour sont survenus dans 24 fiducies NHS différentes.

Pour la première fois cette année, NHS Improvement a inclus des informations supplémentaires sur la cause des Never Events NGT. Le rapport 2020-21 montre que, comme les années précédentes, l'interprétation erronée des radiographies est la cause la plus fréquente, suivie des contrôles de placement qui n'étaient pas décrits ou qui n'étaient pas clairement décrits.

Il existe plusieurs causes potentielles à l'augmentation du nombre d' événements jamais survenus avec des sondes nasogastriques au cours de l'année dernière. Il y a eu une utilisation accrue des tubes NG dans le cadre du traitement des patients Covid-19 et la nécessité d'administrer la nutrition, l'hydratation et les médicaments à ces patients en position couchée ou sur le dos.  

Le récent rapport de la Healthcare Services Investigation Branch de NHS Improvement (décembre 2020) identifie une myriade de risques associés aux méthodes actuelles de confirmation des placements. Parmi ceux-ci figurent :

• "...tant les tests de pH que l'utilisation des rayons X sont sujets à des erreurs..."
• "...l'utilisation de bandelettes de test de pH est potentiellement peu fiable et sa complexité sous-estimée..."
• "L'enquête a également mis en évidence des préoccupations concernant la fiabilité et la facilité d'utilisation des bandes de pH."
• "L'environnement dans lequel les bandelettes de test de pH sont interprétées peut augmenter le risque d'erreur."
• "...les causes comprenaient une mauvaise interprétation de la mesure du pH de l'aspirat gastrique, l'utilisation de méthodes de contrôle dépassées l'utilisation de méthodes de contrôle dépassées..."

Nombre de ces défauts ont pu être exacerbés par les pressions exercées par la pandémie, notamment la nécessité d'effectuer une aspiration et d'interpréter une bande de pH ou un résultat radiographique tout en portant un EPI.

On ne sait pas exactement quelle est la ou les causes sous-jacentes de l'augmentation du nombre d'événements jamais survenus avec une sonde nasogastrique cette année, et la réponse pourrait être complexe.

Un facteur contributif important semble être les limites des méthodes de confirmation de la pose de la sonde nasogastrique actuellement largement utilisées, qui sont restées inchangées pendant de nombreuses années malgré leurs défauts bien connus.