Pourquoi continue-t-on à signaler des événements jamais survenus avec une sonde nasogastrique (NG) mal placée ?

Catégories d'événement jamais

La variation des catégories d'événements jamais signalés entre avril et juin 2020 par rapport aux modèles historiques peut refléter les changements d'activité au sein du NHS, car avant la suspension de nombreuses procédures chirurgicales, une proportion importante du total des événements jamais signalés était associée à ces activités.

Sur les 60 événements jamais survenus qui ont été signalés jusqu'à présent, sept sont associés à des tubes NG ou OG mal placés1, ce qui représente 12 % du total (Fig. 1). Bien que proportionnellement au nombre total d'événements jamais survenus, il s'agit d'une augmentation significative par rapport aux chiffres historiques, car le nombre absolu d'événements jamais survenus liés aux NG a poursuivi sa tendance à la hausse (Fig 2).

Une nouveauté pour les derniers chiffres NHSI sur les événements jamais est que, pour la première fois, ils incluent une ventilation de la cause probable des événements jamais liés aux NG. Les raisons énumérées sont cohérentes avec celles décrites comme causes des Never Events liés à la NG dans le rapport de niveau 2 du NHSI. Ensemble de ressources contrôles de placement initial des sondes nasogastriques et orogastriques.2 qui a été publié en même temps que le Alerte de niveau 2 du NHSI juillet 20163.

Sur les 7 événements rapportés cette année jusqu'à présent :

• 3 liés à des contrôles de placement qui n'ont pas été décrits
• 3 lié à une mauvaise interprétation de la radiographie ; aucune indication "quatre critères" utilisés
• 1 lié à une radiographie montrant une mise en place des voies respiratoires, bien que la raison pour laquelle l'alimentation a commencé malgré cela ne soit pas claire.

Le NHSI Ensemble de ressources pour les contrôles de la mise en place initiale des sondes nasogastriques et orogastriques2 a analysé les raisons des Never Events liés aux sondes NG. L'analyse a porté sur 95 incidents signalés à la base de données du Strategic Executive Information System (StEIS) ou au National Reporting and Learning System (NRLS), survenus entre septembre 2011 et mars 20162.

Sur ces 95 incidents, la majorité concernait une mauvaise interprétation des radiographies (48 %) et des tests de pH (24 %). Les dernières données provisoires concordent avec les rapports précédents, puisqu'elles montrent que trois des sept événements jamais survenus liés aux GN étaient dus à une mauvaise interprétation des radiographies.

NHSI a publié une vidéo éducative4peu de temps après l'alerte de niveau 2 de NHSI en juillet 2016, qui réitère que les méthodes traditionnelles de vérification de la mise en place des tubes NG, telles que la vérification de la mise en place de l'embout uniquement, ne sont pas sûres. Le personnel doit utiliser l'intégralité des " quatre critères " d'interprétation de la radiographie pour confirmer qu'un tube NG a été correctement placé.

Malgré six alertes à la sécurité des patients émises par le NHSI (anciennement NPSA) et un effort continu en faveur de la sécurité des patients de la part des professionnels de la santé, le nombre d'événements sans lendemain liés à la NG continue d'augmenter.

Les recherches montrent qu'en plus de la difficulté à obtenir une aspiration et à interpréter les résultats des bandelettes pH, les cliniciens manquent également de confiance dans cette méthode de test du pH, ce qui conduit à utiliser plus souvent les rayons X, principale cause des événements indésirables liés à la sonde nasogastrique, pour déterminer le placement de la sonde nasogastrique.

NGPOD® est une nouvelle méthode de test du pH pour déterminer la position correcte du tube NG, qui élimine la nécessité d'obtenir une aspiration et réduit le risque d'erreur humaine en fournissant un résultat clair, positif ou négatif, qui ne nécessite pas d'interprétation par l'opérateur. Pour plus d'informations sur NGPOD®, veuillez cliquer sur ce lien ici contactez-nous.

Les "never events" sont des incidents graves, largement évitables, liés à la sécurité des patients, qui n'auraient pas dû se produire si les directives nationales ou les recommandations de sécurité existantes avaient été appliquées par les prestataires de soins de santé.

Références

1. NHSI Publication provisoire des Never Events signalés comme ayant eu lieu entre le 1er avril et le 30 juin 2020 https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/08/Provisional_publication_-_NE_1_April_-_30_June_2020.pdf
2. NHSI Resource set for initial placement checks nasogastriques et orogastriques tubes https://improvement.nhs.uk/resources/resource-set-initial-placement-checks-nasogastric-and-orogastric-tubes/
3. Alerte NHSI de niveau 2 juillet 2016 https://improvement.nhs.uk/documents/194/Patient_Safety_Alert_Stage_2_-_NG_tube_resource_set.pdf
4. Mauvais positionnement de la sonde nasogastrique : risque permanent de décès et de préjudice grave https://www.england.nhs.uk/2016/07/nasogastric-tube-misplacement-continuing-risk-of-death-severe-harm/