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Tubes NG mal placés, des événements "jamais" qui continuent à se produire
Tubes NG mal placés : Les événements "jamais" qui continuent à se produire
En janvier 2017, NHS Improvement (NHSI) a publié son rapport sur les Never Events* survenus dans le NHS entre le 1er avril 2015 et le 31 mars 2016. Comme les années précédentes, les tubes nasogastriques (NG) ou orogastriques (OG) mal placés ont été inclus dans la liste des Never Events.
Evénements sans précédent et alertes de sécurité
Un large éventail d'incidents est inclus dans la liste des événements jamais survenus et, au cours de la période couverte, il y a eu un total de 442 événements jamais confirmés, dont 40 (9,5 %) étaient dus à la mise en place de tubes NG ou OG dans les voies respiratoires (1). Ce nombre est en nette augmentation par rapport à 2014-15, où seulement 15 événements jamais similaires avaient été signalés. Depuis le début de l'année en cours (1er avril 2016 - 31 janvier 2017), 23 événements jamais survenus liés à des sondes NG/OG ont été signalés.
Étant donné que les erreurs de placement de GN sont répertoriées comme des événements jamais survenus depuis un certain nombre d'années, pourquoi les chiffres n'ont-ils pas diminué et pourquoi augmentent-ils ?
Peut-être y a-t-il des indices dans l'alerte de niveau 2 de NHSI de juillet 2016 (3) qui a été publiée en réponse à des incidents continus et qui a identifié des problèmes importants liés à la mauvaise interprétation des radiographies et aux difficultés d'utilisation des méthodes actuelles de test du pH comme contribuant à la survenue continue d'incidents. L'ensemble de ressources sur les contrôles initiaux de la mise en place des sondes nasogastriques et orogastriques (4), publié parallèlement à l'alerte, donne une ventilation des raisons des événements jamais survenus pour les sondes nasogastriques à partir des incidents signalés à la base de données du Strategic Executive Information System (StEIS) en tant qu'incidents graves ou au National Reporting and Learning System (NRLS) survenus entre le 12 septembre 2011 et le 11 mars 2016.
Sur les 95 incidents inclus, la majorité (n=68, 72%) était liée à une mauvaise interprétation des rayons X (n=45, 48%) et des tests de pH (23, 24%).
Étant donné qu'un certain nombre de recherches montrent que le manque de confiance dans les méthodes actuelles de vérification du pH augmente le nombre de radiographies, la méthode de vérification de la position du tube NG la plus susceptible de contribuer à un événement jamais survenu en raison d'une mauvaise interprétation. Il n'est donc pas surprenant que le nombre d'événements jamais survenus en raison d'un mauvais positionnement de la sonde nasogastrique ait peu augmenté.
D'après les informations disponibles au Royaume-Uni, il semble qu'une nouvelle méthode de test telle que le NGPOD puisse contribuer de manière significative à la réduction du risque dans le test de la position du tube NG.
Les "never events" sont des incidents graves, largement évitables, liés à la sécurité des patients, qui n'auraient pas dû se produire si les directives nationales ou les recommandations de sécurité existantes avaient été appliquées par les prestataires de soins de santé.
Notes
3 Alerte à la sécurité des patients de NHSI NHS/PSA/RE/2016/006
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