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Jamais d'événements Radiographie

Evénements sans précédent et radiographies

Pour le deuxième article de notre série sur les accidents de sonde nasogastrique, nous nous concentrons sur la cause la plus fréquente, l'utilisation de rayons X pour déterminer la position d'une sonde nasogastrique.

La base de données du Strategic Executive Information System (StEIS) et le National Reporting and Learning System (NRLS) montrent que sur les 95 événements jamais survenus concernant le mauvais placement d'un NG, 45 (47 %) étaient liés à l'utilisation de radiographies (1).

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Image d'un médecin interprétant une radiographie.Image d'un médecin interprétant une radiographie.

Interprétation erronée et confusion des rayons X

Parmi ces incidents, 40 étaient liés à une mauvaise interprétation de la radiographie, les 5 autres étaient liés à une radiographie correctement interprétée mais à une mauvaise radiographie examinée. Il est intéressant de noter que si tous les rapports d'incidents ne mentionnent pas spécifiquement que la personne qui a mal interprété la radiographie n'avait pas reçu de formation, aucun des rapports ne semble impliquer un personnel qui avait suivi un programme d'apprentissage basé sur les compétences. Le rapport a également constaté que les cliniciens impliqués étaient de tous niveaux, du médecin débutant au consultant, ce qui suggère que lorsque des programmes de formation sont mis en place, il est important que tous les niveaux de personnel les suivent et pas seulement ceux qui occupent des postes subalternes.

Si les rayons X sont la principale cause des accidents de sonde nasogastrique, est-il possible de réduire leur utilisation en faveur de méthodes présentant un risque d'erreur plus faible, et donc de réduire le risque global d'utilisation d'une sonde nasogastrique mal placée ?

Une étude qui met en lumière ce qui peut être réalisé à cet égard est celle de Taylor et al. (2014)1 qui a examiné une méthode de soutien des changements de comportement clinique et utilisé la diminution de l'utilisation des radiographies en soutenant le personnel à utiliser le test de pH en première ligne pour vérifier la position du tube NG avant l'alimentation et/ou l'administration de médicaments, conformément aux directives locales et nationales.

Les résultats ont été spectaculaires : le recours aux tests de pH est passé de 14,1 % avant l'intervention à 49,5 % après, et les radiographies de 60,2 % à 35,7 %. En plus de réduire le risque de mauvaise interprétation des radiographies, le coût des tests a également été réduit, ce qui a permis de réaliser des économies substantielles.

Bien que les résultats soient impressionnants, il est important de considérer que les interventions utilisées dans l'étude avaient une portée et une durabilité bien plus grandes que celles que la plupart des hôpitaux pourraient utiliser pour résoudre ce problème. Il est également intéressant de noter que les meilleurs résultats de tous les hôpitaux inclus pour l'utilisation des tests de pH n'ont atteint que 72,7 % après l'intervention, ce qui montre qu'il y a encore un écart important à combler.

Notes :

1 NHSI Resource set Contrôles initiaux de la mise en place des sondes nasogastriques et orogastriques Juillet 2016

2Taylor et al. BMC Health Services Research (2014) 14:648 DOI 10.1186/s12913-014-0648-4

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QU'EST-CE QUE NGPOD ?

NGPod : mettre fin aux "événements jamais survenus", améliorer le rétablissement des patients et réduire les coûts

Le dispositif portable NGPod permet de surmonter un grand nombre des risques associés aux méthodes existantes de confirmation de la mise en place d'un dispositif nasogastrique.

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