Le test de position de la sonde nasogastrique (NGT) de première ligne présente encore des problèmes de sécurité

Analyse du pH et événements jamais survenus

Dans un rapport publié l'année dernière (1), sur les 95 événements jamais survenus avec une sonde nasogastrique signalés par la base de données britannique Strategic Executive Information System (StEIS) et le National Reporting and Learning System (NRLS), 23 incidents (24 %) ont été classés comme étant liés à la mesure du pH à l'aide de la technologie et de la méthodologie actuellement disponibles.

Contrairement à l'analyse des incidents liés aux rayons X, les causes sous-jacentes (racines) n'ont pas toujours été clairement établies pour les incidents liés au pH, ce qui suggère peut-être que les complexités de l'interaction entre le test lui-même et les facteurs humains connexes constituent une part importante des causes et que celles-ci sont difficiles à cerner.

Le tableau ci-dessous montre une interprétation des raisons potentielles attribuées ainsi que les auteurs du rapport sur la base des données soumises par les enquêteurs des incidents. Il convient toutefois de noter que 10 incidents n'avaient pas de cause claire, mais pour ceux-ci, les auteurs du rapport observent que cela était dû à l'insuffisance des informations fournies, par exemple si le papier pH utilisé était approprié pour tester l'aspirat gastrique ou si le personnel avait reçu une formation basée sur les compétences. Dans 2 des incidents pour lesquels aucune cause claire n'a été trouvée, les auteurs observent qu'il est possible que du liquide ait été introduit avant le test et dans 3 autres cas, ils décrivent un décalage entre le test et l'utilisation de la sonde gastrique. Dans les 5 autres incidents de cette catégorie, les résultats du pH ont été décrits comme se situant dans "la plage de sécurité", mais il n'est pas précisé ce que l'on considère comme cette plage.

Comme pour les rayons X, l'ancienneté du personnel impliqué ne semble pas être un facteur déterminant dans la probabilité d'un événement jamais lié au pH. Une observation à ce sujet est de se demander si tout le personnel reçoit une formation basée sur les compétences ou si celle-ci est parfois jugée inutile pour le personnel supérieur. Un autre facteur lié à la formation est que seul un des rapports d'incidents liés au pH comme facteur d'événements jamais survenus indique que le membre du personnel impliqué avait reçu une formation basée sur les compétences.

D'après l'analyse ci-dessus, il est clair qu'il y a encore un long chemin à parcourir pour améliorer la sécurité des patients en ce qui concerne les Never Events liés aux NGT et que de nombreux facteurs impliqués pourraient être supprimés ou leur fréquence réduite de manière significative par l'application de nouvelles options telles que le NGPOD.

Notes

• 1 NHSI Resource set Contrôles initiaux de la mise en place des sondes nasogastriques et orogastriques Juillet 2016